1. Los peligros que entrañan las operaciones relacionadas con el aparato reproductor femenino
Las cirugías ginecológicas, al igual que todas las intervenciones quirúrgicas, acarrean múltiples riesgos, tales como infecciones, hemorragias, paros respiratorios, entre muchos otros inconvenientes y problemas.
No obstante, en el caso de las operaciones ginecológicas, por ser llevadas a cabo en un área del cuerpo tan significativa y delicada para la mujer, pueden, además, ocasionar diversas eventualidades que son propias de este tipo de cirugías. Una de las tantas complicaciones, que son características de estas intervenciones, es la formación de fístulas vaginales, las cuales, a pesar de tener una baja incidencia, constituyen un peligro natural e inherente a este tipo de procedimientos.
2. La fístula vaginal
La fístula vaginal, originada como consecuencia de una cirugía ginecológica, se puede definir como una conexión anormal entre la vagina y otro órgano o parte del cuerpo femenino, ocasionada por un agujero o abertura que genera un trayecto por el cual se desarrolla esa comunicación.
Conforme a su localización, las fístulas pueden ser de diversas clases, a saber:
| Tipos de fístulas vaginales | Órganos que comunica |
| Fístula vesicovaginal | La vejiga con la vagina |
| Fístula rectovaginal | El recto con la vagina |
| Fístula ureterovaginal | Los uréteres con la vagina |
De acuerdo con las estadísticas, la histerectomía es la cirugía ginecológica que con más frecuencia ocasiona fístulas vaginales; mientras que, las fístulas con mayor incidencia son las vesicovaginales.
3. Secuelas e implicaciones de la formación de fístulas
Las consecuencias de las fístulas en la vida de la mujer son devastadoras. Atendiendo al lugar en el que se encuentren localizadas, producen incontinencia crónica y permanente de orina, de materia fecal o de ambas cosas. Por lo que, provocan, a quienes las sufren, daños psicológicos, sociales, físicos y económicos.
Las mujeres con fístulas vaginales deben enfrentarse a grandes retos, ya que se ven obligadas a utilizar pañales desechables y se sienten avergonzadas por el olor desagradable que emanan, consecuencia de la incontinencia urinaria o fecal. Además, estas fugas constantes e incontrolables causan afecciones en la piel, infecciones, aislamiento o reclusión, vergüenza, preocupación, depresión, discriminación, sufrimiento, falta de oportunidades, rechazo de familiares y amigos y disminución de la calidad de vida de quienes las padecen.
Un porcentaje muy reducido de las fístulas vaginales (cuando son pequeñas) puede cerrar espontáneamente con cateterismo prolongado. No obstante, si esto no sucede pueden ser reparadas mediante cirugía.
Empero, el proceso de recuperación, luego de la intervención quirúrgica, es tedioso y complicado. Pues, las pacientes deben usar sonda vesical por un periodo que puede durar, aproximadamente, dos meses, lo que provoca entre muchas otras complicaciones: infecciones urinarias recurrentes, dolor, molestias y limitaciones.
Las fístulas vaginales ocasionadas por cirugías ginecológicas son iatrogénicas. Es decir, se originan como una consecuencia secundaria y no deseada de las intervenciones quirúrgicas.
4. El consentimiento informado antes de llevarse a cabo la operación ginecológica[1]
Al menos, tres disposiciones legales, en el ordenamiento jurídico dominicano, exigen que previo a que las pacientes se expongan a procesos quirúrgicos medie entre estas y los profesionales de la medicina el consentimiento informado, a saber:
| 4.1. La Constitución de la República Dominicana[2] |
| 4.2. La Ley General de Salud, núm. 42-01, de la República Dominicana[3] |
| 4.3. El Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano[4] |
Por lo que, es importante e imprescindible que la mujer que se someterá a una cirugía ginecológica conozca de antemano los riesgos a los que se enfrenta y que si acepta, practicarse la intervención quirúrgica, sea a sabiendas de todos los peligros inherentes y naturales de la operación. Y, que por ende, asuma las contingencias que puedan suscitarse.
Al respecto, el artículo 42 de la carta magna dominicana[5] prescribe que nadie puede ser sometido sin su consentimiento a procedimientos o exámenes médicos, con la única excepción de que su vida se encuentre en peligro.
Y, como un corolario de este mandato constitucional, el artículo 28 de la Ley General de Salud, núm. 42-01[6], se refiere a la aquiescencia que, de forma obligatoria y por escrito, debe otorgar el paciente o la persona que sea responsable de él antes de ser sometido a tratamientos médicos o quirúrgicos que entrañen riesgos o peligros que recaigan sobre su integridad física, su salud o su vida.
De igual forma, el precepto contenido en el artículo 42 de la ley fundamental, antes mencionado, ha sido reforzado por el artículo 66 del Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano[7], que, también, hace alusión a la exigencia del consentimiento informado.
En este orden, es una obligación de los galenos explicar verbalmente a las pacientes, en términos claros, sencillos y objetivos, el tipo de cirugía a realizar, la razón por la que se practicará y la utilidad, riesgos y consecuencias de esta, además, otorgarles la oportunidad de realizar las preguntas necesarias y contestar sus interrogantes con términos libres de tecnicismos. Por último, la aquiescencia dada a tales fines debe quedar plasmada en un escrito.
El facultativo que lleve a cabo la operación ginecológica sin haber obtenido, por parte de la paciente, dicho consentimiento informado puede comprometer su responsabilidad legal.
Esta regla tiene excepciones, en virtud de las disposiciones del artículo 42 de la Constitución y del artículo 26 del Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano[8], en aquellos casos en que se encuentre en peligro la vida de la paciente y, en consecuencia, sea necesario realizar la operación quirúrgica, pero le sea imposible al galeno obtener la aquiescencia, a los fines de llevar a cabo la cirugía, ya sea de la paciente o de quien se puede responsabilizar por ella. En situaciones como esta no es necesaria la obtención del consentimiento informado.
4.4.1. Decisiones jurisprudenciales sobre el consentimiento informado
4.4.1.1. Sentencia de la Suprema Corte de Justicia de la República Dominicana
Esta Alta Corte ha expresado que:
“… el consentimiento informado ha sido catalogado como un derecho humano fundamental identificado como el derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la auto disposición sobre el propio cuerpo, entendiendo además que, es consecuencia necesaria o explicitación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia”[9].
4.4.1.2. Sentencia del Tribunal de Apelaciones de Puerto Rico
El Tribunal de Apelaciones, Panel VI, de San Juan, Puerto Rico, en ocasión del conocimiento de un caso en el que una paciente a la que como consecuencia de habérsele practicado una histerectomía desarrolló dos tipos de fístulas vaginales, determinó lo siguiente:
“Tan esencial era la información sobre el tratamiento de hormonas, las posibilidades de desarrollar fístulas y el verdadero riesgo de cáncer que, de conocerlos (…) no se hubiese operado.
No está en disputa que las fístulas y las complicaciones en su diario vivir, que sufrió la paciente, se originaron con la histerectomía. La falta de un consentimiento informado para la histerectomía la llevó a exponerse a tales consecuencias.
La prueba avala que los daños que la demandante sufrió a causa de la histerectomía son atribuibles a un consentimiento desinformado y a un temor infundado de cáncer creado por la antedicha galena. Ello impone en los restantes demandados la obligación de indemnizar tales daños…”[10].
5. Aspectos legales de las fístulas vaginales en la República Dominicana
En principio, en la República Dominicana, el facultativo compromete su responsabilidad civil y penal solo en aquellas situaciones en las que una práctica médica negligente, torpe e imprudente es la que ha causado la fístula formada en ocasión de una operación ginecológica. Por el contrario, no se puede retener ningún tipo de responsabilidad si el galeno ha actuado con prudencia, pericia y diligencia.
En tal sentido, los casos de fístulas originadas como una consecuencia de cirugías ginecológicas se pueden subsumir en las siguientes disposiciones del ordenamiento jurídico dominicano:
| A. El Código Civil dominicano[11] |
| B. La Ley General de Protección de los Derechos del Consumidor o Usuario, número 358-05[12] |
| C. El Código Penal dominicano[13] |
A saber:
5.1. La responsabilidad civil de los galenos ante la formación de fístulas vaginales en el ordenamiento jurídico dominicano
5.1.1. Código Civil dominicano
En los casos en los cuales una práctica médica llevada a cabo con descuido, impericia, negligencia e imprudencia ocasiona una fístula, nace una responsabilidad civil cuasidelictual. La cual se encuentra consagrada en el artículo 1383 del Código Civil dominicano[14], que prescribe que cada persona es responsable por los perjuicios originados como consecuencia, tanto, de sus hechos, como, de su negligencia y de su imprudencia.
Así, la Suprema Corte de Justicia dominicana ha dispuesto en innumerables ocasiones que:
“En lo relativo a los artículos 1382[15] y 1383 del Código Civil, los cuales configuran la responsabilidad civil delictual y cuasidelictual (…) los requisitos de este tipo de responsabilidad son: a) una falta, b) un daño y una relación de causalidad entre la falta y el daño…”[16].
Por lo que, estas tres condiciones indispensables, para que se configure la responsabilidad civil cuasidelictual, subsumidas en los casos de fístulas originadas como una consecuencia secundaria de cirugías ginecológicas serían las siguientes:
| 5.1.1.1. Una falta atribuible al galeno. |
| 5.1.1.2. Un daño (que en este caso sería la fístula vaginal) sufrido por la paciente que reclama la reparación o resarcimiento. |
| 5.1.1.3. Una relación de causalidad entre la falta atribuible al galeno y el daño sufrido por la paciente. |
De manera que, en principio, solo si se presentan estos tres presupuestos los facultativos verían comprometida su responsabilidad civil.
5.1.2. Ley General de Protección de los Derechos del Consumidor o Usuario, número 358-05
A pesar de lo antes expuesto, el párrafo I del artículo 102 de la Ley General de Protección de los Derechos del Consumidor o Usuario[17], cuya normativa aplica a los médicos como prestadores de servicios, dispone que:
“… todo daño a la persona o a su patrimonio que resulte del vicio, defecto, insuficiencia o instrucciones inadecuadas, insuficientes o incompletas relativas al uso del producto o de la prestación del servicio, cuya responsabilidad objetiva sea atribuible al proveedor, obligará al mismo a una reparación adecuada, suficiente y oportuna…”.
De modo tal, que:
| 5.1.2.1. Esta disposición legal consagra un sistema de responsabilidad civil objetiva |
| 5.1.2.2. Esta disposición legal, conforme criterio personal, contiene términos contradictorios |
A saber:
5.1.2.1. Esta disposición legal consagra un sistema de responsabilidad civil objetiva, conforme a la cual la presunción de falta se encuentra determinada por la ley y, por lo tanto, no es necesario demostrar su ocurrencia, basta con la existencia de un daño. Es decir, no importa que el médico, al momento de llevar a cabo su labor, no incurra en un fallo, defecto o descuido ni que actúe con pericia, diligencia y destreza, pues de todos modos compromete su responsabilidad por el solo hecho de que el paciente sufra una lesión o un perjuicio.
Así, en estos casos, el galeno solo quedaría exonerado de responsabilidad civil si prueba que dicho daño fue provocado por una falta atribuible exclusivamente a la víctima o por un caso fortuito o de fuerza mayor.
5.1.2.2. Esta disposición legal, conforme criterio personal, contiene términos contradictorios.
Pues, el texto, del antes transcrito artículo 102, inicia estableciendo que: “todo daño (…) que resulte del vicio, defecto, insuficiencia o instrucciones inadecuadas, insuficientes o incompletas…”; es decir, empieza refiriéndose solo a un daño que sea la consecuencia de actividades que podrían definirse como negligentes o torpes.
Sin embargo, más adelante consagra la existencia de una responsabilidad objetiva, lo que llevaría a concluir que también incluiría el daño resultante de actividades diligentes y que no es necesario que el daño resulte: “… del vicio, defecto, insuficiencia o instrucciones inadecuadas, insuficientes o incompletas…”, como parece disponer al inicio dicho texto legal.
Lo cual deviene en una contradicción. Ya que, para el primer supuesto sería necesario demostrar una falta y para el segundo no sería requerida dicha prueba, para que el facultativo comprometa su responsabilidad legal.
De acuerdo con una valoración propia, en la República Dominicana, actualmente, el requisito de la falta aún se exige para que exista responsabilidad legal por parte de los galenos. Y, en el caso de que el artículo 102 de la Ley General de Protección de los Derechos del Consumidor o Usuario sea aplicado por los tribunales dominicanos, se estaría convirtiendo el ejercicio de la profesión de medicina en algo similar a ejecutar un deporte de alto riesgo. En donde la imposición de condenas y sanciones sin la ocurrencia de una falta atribuible al facultativo produciría quizás más daños que beneficios, tanto para los médicos como para los pacientes.
5.2. La responsabilidad penal de los galenos ante la formación de fístulas vaginales en el ordenamiento jurídico dominicano
Las fístulas vaginales ocasionadas como una consecuencia de cirugías ginecológicas llevadas a cabo de manera negligente, torpe o imprudente[18] encajan en el tipo penal descrito por el artículo 320 del Código Penal dominicano que consagra lo siguiente: “Si la imprudencia o la falta de precaución no han causado sino golpes o heridas, la prisión será de seis días a dos meses, y la multa, de diez a cincuenta pesos, o a una de estas dos penas solamente…”.
Esta disposición legal, subsumida en los casos de fístulas originadas como una consecuencia secundaria de cirugías ginecológicas, se puede explicar así:
| Acción castigable | Sanciones |
| La falta cometida por el galeno en el ejercicio de la práctica médica, quien como resultado de haber actuado con imprudencia o falta de precaución, al momento de llevar a cabo la operación quirúrgica, provoca en una paciente una fístula vaginal | Una cualquiera de las tres siguientes penas: 5.2.1. Seis días a dos meses de prisión 5.2.2. Multa de diez a cincuenta pesos 5.2.3. Seis días a dos meses de prisión y multa de diez a cincuenta pesos (esto es, ambas penas a la vez) |
En estos casos, las víctimas pueden conjuntamente con el ejercicio de la acción penal solicitar el resarcimiento de los daños y perjuicios causados como resultado del hecho delictivo o, si prefieren pueden, interponer sus demandas en reparación de forma separada por ante los tribunales civiles, conforme las disposiciones del artículo 50 del Código Procesal Penal dominicano[19].
6. El derecho comparado y la responsabilidad legal de los galenos ante la formación de fístulas vaginales como una consecuencia de cirugías ginecológicas
Existen innumerables decisiones judiciales y de comisiones de derechos humanos que se han encargado de dilucidar lo concerniente a demandas surgidas en ocasión de casos en los que se han originado fístulas vaginales como consecuencia de cirugías ginecológicas, a saber:
6.1. Puerto Rico
6.1.1. El Tribunal de Apelaciones, Región Judicial de Arecibo, panel XI, de San Juan, Puerto Rico, al respecto, precisó que:
“… a base de la prueba pericial acogida (…) concluyeron que la fístula sufrida por la paciente producto de una necrosis del tejido ocurre con alguna frecuencia en este tipo de cirugía, sin que mediara negligencia o falta de diligencia alguna por parte del médico. Como indicó (…) el Tribunal Supremo, citando (…) a uno de los peritos (…) “en cualquier cifra de operaciones de histerectomía hay siempre una incidencia [de fístula] de como un 10 % aunque se use la mejor técnica operatoria”…
Dada la similitud de ambos casos (…) se impone arribar a la misma conclusión. En consecuencia (…) no se probó que el Dr. (…) hubiera incurrido en descuido alguno o negligencia en la cirugía practicada a la parte apelada, por lo que no procede imponer responsabilidad al apelante por los daños que alega la (…) apelada…”[20].
6.1.2. El Tribunal de Apelaciones, Región Judicial de San Juan-Caguas, Panel II, de San Juan, Puerto Rico estableció que:
“Respecto (…) del informe pericial del doctor (…) queremos destacar lo siguiente:
Las fístulas vesicovaginales son una de las complicaciones inherentes que pueden ocurrir asociadas a un procedimiento de histerectomía y no necesariamente representan un acto de negligencia médica.
La mayor parte de las fístulas vesicovaginales se forman como resultado del proceso de cicatrización de los tejidos (…) la complicación de una fístula vesicovaginal no necesariamente implica un acto de mala práctica profesional (…) según lo documenta la literatura médica, puede ser una consecuencia del procedimiento de una histerectomía…
Esta es una explicación lógica y coherente de la causa de la condición desarrollada por la señora (…) es forzoso concluir que no erró el tribunal apelado al determinar que no se probó la impericia médica imputada a la doctora (…) pues la apelante no pudo controvertir la aludida evidencia pericial”[21].
6.2. Colombia
6.2.1. El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó, República de Colombia determinó lo siguiente:
“… la sala (…) impartirá confirmación a la sentencia de primera instancia, al haber quedado establecido que la complicación en la cirugía practicada a la demandante no se debió a una mala práctica médica, ni a falta de un adecuado y previo consentimiento informado, sino que es un riesgo inherente al procedimiento mismo, lo que rompe el nexo de causalidad entre el daño y el acto médico”[22].
6.2.2. El Juzgado Trece Administrativo de Oralidad del Circuito Judicial de Tunja, Colombia dispuso que:
“… no se demostró la falla en el servicio médico consistente en una intervención quirúrgica equivocada por parte del Hospital (…) en razón a que, la cirugía realizada a la paciente se efectuó conforme a la lex artis. Sin embargo, durante la misma se presentó una lesión vesical- muy común dentro de estos procedimientos- la cual fue atendida en debida forma como se demostró del material probatorio”[23].
6.3. México
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos de México consideró, en una de sus recomendaciones, lo siguiente:
“… AR2 (autoridad responsable) vulneró el derecho a la integridad personal de V1 (víctima), al no haber actuado con diligencia en el desarrollo de la atención médica proporcionada en la HGP 2 (hospital), ya que durante el proceso de la cirugía se presentó una lesión que no fue atendida y reparada con los medios específicos, ni con el personal especializado en el tema…”[24].
7. Conclusiones
La formación de fístulas es un riesgo natural e inherente a todas las intervenciones quirúrgicas ginecológicas, de cuya ocurrencia no está exento ningún cirujano. Así, su surgimiento o desarrollo no necesariamente representa un acto de imprudencia o negligencia médica.
Por lo tanto, en la República Dominicana la responsabilidad legal de los galenos en estos casos no se encuentra comprometida si se demuestre que los facultativos no han desatendido los protocolos de lugar, que han llevado a cabo su labor con diligencia, habilidad, destreza y pericia y que han actuado conforme a las prácticas médicas aceptadas, dentro de los parámetros requeridos para cada situación en particular y utilizando todos los recursos disponibles.
En cambio, el galeno compromete su responsabilidad civil y penal cuando la formación de las fístulas, ocasionadas como consecuencia de cirugías ginecológicas, sea el resultado de una actividad médica llevada a cabo con negligencia, impericia, imprudencia o torpeza. En otras palabras, los galenos serán responsables cuando hayan cometido una falta.
Por eso es tan importante que los médicos ajusten su práctica profesional a las exigencias de la lex artis y que se apeguen a los conocimientos científicos y éticos al momento de ejercer su labor. Pues, llevan a cabo una de las actividades que mayor responsabilidad exige, que implica fuertes requerimientos en cuanto a la instrucción científica con la que deben contar los galenos y que, además, trae, como una característica inherente a la misma, una serie de riesgos para el facultativo propios de cuidar y atender algo tan complejo, preciado e importante como la vida y la salud humana.
[1] Para ampliar este tema se puede visitar: “El consentimiento informado para las operaciones quirúrgicas en la República Dominicana”, en el siguiente enlace: https://francialeon.com/el-consentimiento-informado-para-las-operaciones-quirurgicas-en-la-republica-dominicana/
[2] Constitución de la República Dominicana (Const.). 27 de octubre de 2024. Gaceta Oficial núm. 11170. 31 de octubre de 2024.
[3] Ley General de Salud de la República Dominicana, núm. 42-01. 8 de marzo de 2001. Gaceta Oficial núm. 10075, 10 de marzo de 2001.
[4] Decreto número 641-05, que establece el Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano. 22 de noviembre de 2005. Gaceta Oficial núm. 10344, 28 de noviembre de 2005.
[5] Artículo 42 de la Constitución: “… toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica, moral y a vivir sin violencia (…) en consecuencia:…
3) Nadie puede ser sometido, sin consentimiento previo (…) a exámenes o procedimientos médicos, excepto cuando se encuentre en peligro su vida”.
[6] Artículo 28 de la Ley General de Salud, núm. 42-01: “Todas las personas tienen los siguientes derechos en relación a la salud:…
j) El derecho a no ser sometido/a a tratamiento médico o quirúrgico que implique grave riesgo para su integridad física, su salud o su vida, sin su consentimiento escrito o el de la persona responsable…”.
[7] Artículo 66 del Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano: “El (…) médic@ no deberá aplicar a un enferm@ ningún tratamiento que signifique riesgo cierto o mutilación grave, sin informar debidamente al (…) paciente y contar con su consentimiento o el de sus familiares responsables cuando sea menor de edad o esté incapacitado para decidir”.
[8] Artículo 26 del Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano: “En los casos de que el (…) médico sea llamado para atender de urgencia a algún/a menor o persona incapacitada, deberá prestar los servicios profesionales que fuesen indispensables, aun cuando no hubiese sido posible obtener previamente el consentimiento legal de la persona responsable”.
[9] Sentencia de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, núm. SCJ-PS-23-0990, 31 de mayo de 2023. Fuente: Boletín Judicial, órgano de la Suprema Corte de Justicia, mayo 2023. Santo Domingo, D. N., República Dominicana (núm. 1350, año 113, p. 672), www.poderjudicial.gob.do
[10] Sentencia del Tribunal de Apelaciones, Panel VI, San Juan, Puerto Rico, caso civil núm. C DP2015-0021(404), 31 de agosto de 2018, pp. 26 y 27,https://dts.poderjudicial.pr/ta/2018/KLAN201800716-31082018.pdf
[11] Código Civil de la República Dominicana. 17 de abril de 1884.
[12] Ley General de Protección de los Derechos del Consumidor o Usuario, número 358-05, 9 de septiembre de 2005.
[13] Código Penal de la República Dominicana. 20 de agosto de 1884.
[14] Artículo 1383 del Código Civil dominicano: “Cada cual es responsable del perjuicio que ha causado, no solamente por un hecho suyo, sino también por su negligencia o su imprudencia”.
[15] No sería igual la situación si el galeno actúa con dolo o culpa; pues se trataría de otro tipo de responsabilidad penal que no es la que se está analizando.
[16] Sentencia de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, 28 de abril de 2021. Fuente: Principales sentencias de la Suprema Corte de Justicia: año 2021 (2022). Santo Domingo, D. N., República Dominicana (primera ed., p. 425), http://www.poderjudicial.gob.do
[17] La Ley General de Protección de los Derechos del Consumidor o Usuario, número 358-05 aplica a los proveedores de servicios.
[18] No sería igual la situación si el galeno actúa con dolo o culpa; pues se trataría de otro tipo de responsabilidad penal que no es la que se está analizando.
[19] Código Procesal Penal (CPP). Ley núm. 76-02. 19 de julio de 2002. Gaceta Oficial núm. 10170. 27 de septiembre de 2002. Modificada por la Ley núm. 10-15. 6 de febrero de 2015. Gaceta Oficial núm. 10791. 10 de febrero de 2015 (República Dominicana).
Artículo 50 del Código Procesal Penal: “La acción civil para el resarcimiento de los daños y perjuicios causados, o para la restitución del objeto materia del hecho punible, puede ser ejercida por todos aquellos que han sufrido por consecuencia de este daño, sus herederos y sus legatarios, contra el imputado y el civilmente demandado.
La acción civil puede ejercerse conjuntamente con la acción penal, conforme a las reglas establecidas por este código, o intentarse separadamente ante los tribunales civiles, en cuyo caso se suspende su ejercicio hasta la conclusión del proceso penal. Cuando ya se ha iniciado ante los tribunales civiles, no se puede intentar la acción civil de manera accesoria por ante la jurisdicción penal”.
[20] Sentencia del Tribunal de Apelaciones Región Judicial de Arecibo, Panel XI, San Juan, Puerto Rico, caso civil núm. CDP2011-0028, 17 de mayo de 2016, p. 29, https://dts.poderjudicial.pr/ta/2016/KLAN201500477-17052016.pdf
[21] Sentencia del Tribunal de Apelaciones Región Judicial de San Juan-Caguas, Panel II, San Juan, Puerto Rico, caso núm.: KDP2011-0867 (801), 19 de mayo de 2017, pp. 36 y 37, https://dts.poderjudicial.pr/ta/2017/KLAN201601355-19052017.pdf
[22] Sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibdó, República de Colombia, radicación: 27-001-31-03-001-2018-00186-01, 17 de septiembre de 2020, p. 28, Magistrado ponente: Jhon Roger López Gartner. Portal Web Rama Judicial, Tribunal Superior de Quibdó, https://www.ramajudicial.gov.co/documents/7682059/48370435/SentenciaCivil_27001310300120180018601_20200917_JRLG.pdf/84233c94-7b8c-4c52-80c4-245e25b7f855
[23] Sentencia del Juzgado Trece Administrativo del Circuito Judicial de Tunja, República de Colombia, expediente: 150013331013200900100-00, 12 de junio de 2020, pp. 32 y 33, https://www.ramajudicial.gov.co/documents/2387913/39176092/SENTENCIA+–+2009-00100-.pdf/78d29d87-201d-438a-bb5b-885e7226dbdf
[24] Lo señalado entre paréntesis no forma parte de la cita.
Comisión Nacional de los Derechos Humanos, México, recomendación núm. 259/2022, sobre el caso de violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud y a la integridad personal, 16 de diciembre de 2022, p. 35, https://www.cndh.org.mx/sites/default/files/documentos/2023-01/REC_2022_259.pdf