1. La necesidad de elaborar el historial médico
El desarrollo a pasos agigantados que, de forma constante, experimenta la ciencia médica, se ha traducido en beneficios y mejoras incalculables en la calidad de vida de los seres humanos y ha revolucionado la forma en que los pacientes se relacionan con el sistema de salud.
De modo tal que, el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad que antiguamente estaba a cargo de un único facultativo, que era el denominado médico general, quien, prácticamente, se encargaba de todos los asuntos relacionados con la salud, en la actualidad conlleva y requiere múltiples exploraciones, análisis, exámenes e intervenciones de distintos especialistas.
Por lo que, hoy más que nunca, lo normal es que los individuos, a través de los años, consulten diferentes galenos, se sometan a un sinnúmero de análisis de laboratorios, estudios médicos y, en algunos casos, se enfrenten a intervenciones quirúrgicas. Motivo por el cual, es, perfectamente, normal que una persona reciba asistencia en diversos centros de salud y consulte varios facultativos, creando a lo largo de su vida una historia médica.
2. ¿Qué es el expediente clínico?
El Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico[1] en su párrafo 5.13 lo define como:
“… conjunto único de información y datos personales de un usuario o usuaria, relativos al proceso de atención en salud, que consta de documentos escritos, gráficos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto ópticos y de cualquier otra índole, vinculados a la gestión administrativa y a la gestión clínica, con apego a las disposiciones legales aplicables, que permite dar trazabilidad al proceso asistencial realizado por un prestador de servicios de salud”.
En términos simples, el expediente clínico es aquel que resulta de agrupar los datos personales y la historia médica de un determinado individuo. Es decir que, está conformado por todas aquellas interacciones que, a lo largo de su vida, una persona tiene con el sistema de salud, ya sea a través de servicios ambulatorios, de emergencia o de hospitalización. Dicho expediente se compone de escritos, gráficos e imágenes y puede ser conservado en forma digital o física.
3. Importancia del expediente clínico
| 3.1. Garantiza un seguimiento detallado y coordinado del paciente, lo cual contribuye a ofertar una atención de calidad |
| 3.2. Sirve de soporte al galeno al momento de tomar decisiones en lo que a diagnósticos y tratamientos se refiere |
| 3.3. Constituye un soporte legal, que beneficia tanto al facultativo como al paciente |
| 3.4. Proporciona, en algunos casos, información útil para fines científicos, investigativos, educacionales y epidemiológicos (siendo una condición sine qua non, en tales situaciones, respetar y garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos contenidos en el expediente). |
4. Peculiaridades del expediente clínico
| Algunas piezas o informaciones que debe contener | Características |
| Datos personales Historia clínica Imágenes (rayos X, resonancias magnéticas, entre otras) Resultados de análisis de laboratorio (orina, sangre, entre otros) Reportes de evaluaciones y exploraciones físicas Registro de transfusiones de sangre o sus componentes Informes y notas médicas Notas de enfermería Documentos contentivos de consentimientos informados[2] Diagnósticos Tratamientos e indicaciones Historial de visitas médicas Documentación administrativa y financiera Entre otras informaciones | Es individual y confidencial Es integral (contiene información científica, administrativa, financiera y legal) Es organizado y secuencial Es una obligación de los prestadores de servicios de salud su creación y preparación (base legal: párrafo 6.1.3 del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico) Es propiedad del paciente o usuario (base legal: párrafo 7.2.1 del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico) Es custodiado por el establecimiento o prestador del servicio de salud, quien tiene el resguardo legal del expediente (base legal: párrafo 7.2.2 del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico) |
5. Textos legales que, en la legislación dominicana, regulan lo concerniente al derecho del paciente a acceder a su expediente clínico
| 5.1. La Constitución dominicana[3] |
| 5.2. La Ley General de Salud, núm. 42-01, de la República Dominicana[4] |
| 5.3. La Ley núm. 172-13, que tiene por objeto la protección integral de los datos personales asentados en archivos, registros públicos, bancos de datos u otros medios técnicos de tratamiento de datos destinados a dar informes, sean estos públicos o privados[5] |
| 5.4. El Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico |
| 5.5. La Ley Orgánica del Tribunal Constitucional y de los Procedimientos Constitucionales de la República Dominicana, núm. 137-11[6] |
5.1. La Constitución
El derecho del paciente a acceder a su historial médico tiene rango constitucional, pues la base jurídica sobre la cual se edifica esta prerrogativa es el artículo 44, numeral 2, de la carta magna dominicana que prescribe que:
“Toda persona tiene el derecho a acceder a la información y a los datos que sobre ella o sus bienes reposen en los registros oficiales o privados…”.
5.2. La Ley General de Salud, núm. 42-01
Como parte del mandato constitucional contenido en el antes transcrito artículo 44, numeral 2, de la Constitución, la Ley núm. 42-01 establece, de manera expresa, el derecho que tiene todo individuo a disponer de su expediente clínico, a saber:
| Artículo 28 de la Ley General de Salud, núm. 42-01 | “Todas las personas tienen los siguientes derechos en relación a la salud:… f) A la información adecuada y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento… i) Al registro o constancia escrita de todo su proceso de salud-enfermedad…”. |
5.3. La Ley núm. 172-13, que tiene por objeto la protección integral de los datos personales asentados en archivos, registros públicos, bancos de datos u otros medios técnicos de tratamiento de datos destinados a dar informes, sean estos públicos o privados
A pesar de la existencia de las disposiciones jurídicas antes mencionadas, y como si no fuesen suficientes, el legislador se encargó de robustecer y reforzar el derecho del paciente a acceder a su historial médico al promulgar la Ley núm. 172-13, la cual establece el proceso que debe agotarse a los fines de solicitar y obtener la información correspondiente al expediente clínico.
| Base legal | |
| Artículo 1 de la Ley núm. 172-13 | “La presente ley tiene por objeto la protección integral de los datos personales asentados en archivos, registros públicos, bancos de datos u otros medios técnicos de tratamiento de datos destinados a dar informes, sean estos públicos o privados, así como garantizar que no se lesione el derecho al honor y a la intimidad de las personas, y también facilitar el acceso a la información que sobre las mismas se registre, de conformidad a lo establecido en el artículo 44 de la Constitución…”. |
5.4. El Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico
Este texto legal contiene, entre otros asuntos, la descripción de lo que es un expediente clínico y las piezas que lo conforman; los criterios que, de manera obligatoria, deben ser observados y respetados para la creación, manejo y administración de este expediente y lo concerniente a su custodia, registro y preservación.
En este reglamento se aborda lo concerniente a esta herramienta médica tomando en consideración temas éticos, jurídicos, investigativos, clínicos y administrativos.
6. El derecho del paciente a acceder a su expediente clínico
Tal y como se concluye de las disposiciones legales antes mencionadas, todos los individuos tienen derecho a conocer, acceder, solicitar y obtener de manera escrita su expediente clínico. Se trata de un derecho constitucional que ha sido refrendado por las disposiciones legales antes detalladas. En tal sentido, conviene realizar las siguientes precisiones, a saber:
6.1. ¿A quién se debe requerir la entrega de la información contenida en el expediente clínico?
A los prestadores de servicios de salud[7], pues son quienes tienen a su cargo la custodia y el resguardo legal de este expediente. En este tenor, la solicitud debe ser dirigida, de manera específica, a la dirección del establecimiento prestador de dicho servicio.
6.2. ¿Quiénes pueden solicitar a los prestadores de servicios de salud el acceso a la información contenida en el expediente clínico?
6.2.1. El usuario o paciente.
6.2.2. El tutor legal del usuario o paciente.
6.2.3. El representante legal del usuario o paciente.
En los dos últimos casos (detallados en los puntos 6.2.2 y 6.2.3) será necesario presentar los documentos que demuestran la calidad en virtud de la cual se actúa en representación del usuario, que como es lógico deben cumplir con los requisitos exigidos por la ley dependiendo del caso de que se trate.
6.3. ¿Qué información relativa al expediente clínico puede ser solicitada por el paciente o usuario?
6.3.1. Un resumen documentado del historial clínico de la persona de que se trate.
6.3.2. Una copia (fiel y conforme al original) del expediente clínico íntegro de la persona de que se trate.
| Base legal | |
| Párrafo 7.1.6 del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico | “… los prestadores de servicios tienen la obligación de otorgar al usuario o usuaria o a sus representantes o tutores legales, la información que se les requiera contenida en su expediente clínico”. |
| Párrafo 7.1.7 del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico | “En caso de que el usuario o usuaria, sus representantes o tutores legales, requieran un resumen clínico documentado de su expediente clínico o copia fiel al original del expediente clínico íntegro, debe ser solicitado a la dirección del establecimiento. Los representantes o tutores legales deben presentar constancia de su capacidad legal de representación”. |
| Párrafo 7.3.2 del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico | “A los fines de establecer la representación legal de una persona que no está en capacidad para tomar decisiones por sí mismo, o hubiese fallecido, se asentarán en el expediente clínico los documentos legales que confirmen la legitimidad de dicha representación o tutela, conforme a lo estipulado en el Código Civil de la República Dominicana”. |
6.4. Plazo en el que debe ser proporcionada la información al usuario
El prestador de servicios de salud cuenta, para entregar el expediente al paciente que lo requiere, con un plazo de cinco días, contados a partir de la fecha en que el interesado lleva a cabo la solicitud.
Vencido dicho plazo sin obtener respuesta por parte del prestador de servicios de salud, el solicitante puede interponer una acción por la vía judicial, a los fines de que sea un tribunal quien ordene mediante sentencia la entrega del expediente clínico.
Esto conforme lo establecido en el artículo 64 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional y de los Procedimientos Constitucionales de la República Dominicana, núm. 172-13 que se refiere a la figura del hábeas data, a saber:
“Hábeas Data. Toda persona tiene derecho a una acción judicial para conocer de la existencia y acceder a los datos que de ella consten en registros o bancos de datos públicos o privados (…) la acción de hábeas data se rige por el régimen procesal común del amparo”.
| Base legal | |
| Párrafo 7.2.4. del Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico | “Solicitud del usuario o usuaria de estas informaciones: el prestador de servicios de salud está obligado a dar copia del registro o constancia escrita de todo su proceso salud enfermedad o procedimiento quirúrgico realizado, conforme a lo establecido en el artículo 28, literales f) e i) de la Ley General de Salud No. 42-01 y en el artículo 10 de la Ley (…) No. 172-13”. |
| Artículo 10 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional y de los Procedimientos Constitucionales, núm. 172-13 | “… el titular de los datos, previa acreditación de su identidad, tiene derecho a solicitar y obtener información de sus datos personales… El usuario del banco de datos debe proporcionar la información solicitada por el titular de los datos dentro de cinco (5) días hábiles posteriores a haber sido hecha de manera personal dicha solicitud o vía acto de alguacil. Vencido el plazo sin que se satisfaga el pedido, el titular de los datos podrá incoar una acción judicial ante un juzgado de primera instancia para conocer de la existencia y acceder a los datos (…) conforme al procedimiento previsto en esta ley…”. |
7. Sanciones a la violación al derecho del paciente a acceder a su expediente clínico
Dos disposiciones legales se encargan de penalizar la vulneración a esta prerrogativa reconocida al usuario del sistema de salud, a saber:
7.1. El artículo 153 de la Ley General de Salud, núm. 42-01
Conforme con lo dispuesto en dicho texto legal, quien violare las disposiciones contenidas en el artículo 28 de la Ley núm. 42-01 y no proporcione al paciente que así lo solicite el “… registro o constancia escrita de todo su proceso de salud…”, será castigado con multa que puede fluctuar entre uno y diez veces el salario mínimo de la República Dominicana.
| Base legal | |
| Artículo 153 de la Ley núm. 42-01 | “Se consideran violaciones a la presente ley y serán sancionadas con multas que oscilarán entre uno y diez veces el salario mínimo nacional establecido por la autoridad legalmente competente para ello, o mediante ley especial, los siguientes hechos:… 9. La violación a los derechos de la población establecidos en el artículo 28…”. |
7.2. El artículo 16 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional y de los Procedimientos Constitucionales, núm. 172-13
En virtud de lo prescrito en dicha disposición legal, toda persona a la que se le vulnere el derecho a acceder a su expediente clínico puede incoar una demanda en reparación de daños y perjuicios a los fines de ser resarcida por los daños que se le han ocasionado con motivo de la violación a la prerrogativa antes mencionada.
| Base legal | |
| Artículo 16 de la Ley núm. 172-13 | “… los interesados que como consecuencia del incumplimiento de lo dispuesto en la presente ley, sufran daños y perjuicios, tienen el merecimiento a ser indemnizados conforme al derecho común”. |
[1] Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico, que entró en vigor mediante la Resolución núm. 0013-2023, dictada por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (Mispas), en fecha 29 de agosto de 2023.
[2] Para ampliar este tema se puede visitar: “El consentimiento informado para las operaciones quirúrgicas en la República Dominicana”, en el siguiente enlace: https://francialeon.com/el-consentimiento-informado-para-las-operaciones-quirurgicas-en-la-republica-dominicana/
[3] Constitución de la República Dominicana (Const.). 27 de octubre de 2024. Gaceta Oficial núm. 11170. 31 de octubre de 2024.
[4] Ley General de Salud de la República Dominicana, núm. 42-01. 8 de marzo de 2001. Gaceta Oficial núm. 10075, 10 de marzo de 2001.
[5] Ley núm. 172-13, que tiene por objeto la protección integral de los datos personales asentados en archivos, registros públicos, bancos de datos u otros medios técnicos de tratamiento de datos destinados a dar informes, sean estos públicos o privados, 13 de diciembre de 2013. Gaceta Oficial núm. 10737, 15 de diciembre de 2013.
[6] Ley Orgánica del Tribunal Constitucional y de los Procedimientos Constitucionales, núm. 137-11. 13 de junio de 2011. Gaceta Oficial núm. 10622. 15 de junio de 2011.
[7] El Reglamento Técnico para la Gestión del Expediente Clínico define, en su párrafo 5.26, a los prestadores de servicios de salud de la siguiente manera: “personas físicas legalmente facultadas o entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, dedicadas a la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios y quirúrgicos, habilitadas por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social”.